Formulaires CRCI ONIAM

Vous êtes victime d’une erreur médicale, d’une infection nosocomiale, d’une affection iatrogène ou d’un accident médical ? L’Association d’Aide à l’Indemnisation des Victimes de France AIVF met à disposition cet espace afin de permettre à chaque victime de déposer facilement un dossier auprès de la CRCI soit toute seule, soit accompagnée d’un professionnel (expert ou avocat).

Permanence : posez votre question en cliquant sur la photo.  Réponse dans la journée.

Découvrir les formulaires pour la CRCI et pour l'Oniam :


1- Courrier type de demande de dossier médical
2- Fiches pratiques coordonnées et adresses
3- Formulaire à imprimer de dépôt de dossier auprès de la CCI.

1 Courrier type de demande de dossier médical

[Votre Nom et Prénom]
[Votre Adresse]
[Code Postal, Ville]
[Numéro de Téléphone]
[Adresse Email]

[Date]

À l'attention de [Nom du Responsable du Service des Archives Médicales]
[Établissement Hospitalier ou Clinique]
[Adresse de l'Établissement]
[Code Postal, Ville]

Objet : Demande de communication de dossier médical

Madame, Monsieur,

Par la présente, je, soussigné(e) [Votre Nom et Prénom], né(e) le [Votre Date de Naissance], fais valoir mon droit d'accès à mon dossier médical conformément aux dispositions de l'article L1111-7 du Code de la santé publique.

Je vous saurais gré de bien vouloir me permettre de recevoir par voie postale une copie des documents relatifs à mon suivi médical et aux soins qui m'ont été dispensés au sein de votre établissement, pour la période allant du [Date de Début] au [Date de Fin], incluant mais ne se limitant pas à :

  • Comptes-rendus de consultations, d'examens médicaux et d'interventions chirurgicales
  • Résultats d'analyses et d'examens (radiographies, échographies, etc.)
  • Correspondances entre professionnels de santé concernant mon cas

Pour faciliter le traitement de ma demande, vous trouverez ci-joint une copie de ma pièce d'identité. Je suis conscient(e) des frais de reproduction et d'envoi pouvant être engendrés par ma demande et m'engage à régler ces coûts conformément à la réglementation en vigueur.

Je vous prie de bien vouloir me tenir informé(e) de la suite donnée à ma demande dans les meilleurs délais et, au plus tard, dans le délai d'un mois à compter de la réception de ce courrier, conformément à la loi.

Vous remerciant par avance pour votre coopération, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

[Votre Nom et Prénom]

Pièce Jointe : Copie de la pièce d'identité

2 Fiches pratiques coordonnées et adresses

Fiche pratique CCI (1)Télécharger

3 Formulaire de dépôt de dossier auprès de la CCI

Formulaire indemnisation CCITélécharger

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