Refus indemnisation assurance

Vous êtes victime d’une erreur médicale, d’une infection nosocomiale, d’une affection iatrogène ou d’un accident médical ? L’Association d’Aide à l’Indemnisation des Victimes de France AIVF met à disposition cet espace afin de permettre à chaque victime de déposer facilement un dossier auprès de la CRCI soit toute seule, soit accompagnée d’un professionnel (expert ou avocat).

Permanence : posez votre question en cliquant sur la photo.  Réponse dans la journée.

Questions de victimes concernant le refus d'indemnisation de l'assurance suite à une erreur médicale

Essentiel à retenir

  1. Refus d’indemnisation par l’assureur. Le refus d'indemnisation de l'assurance du médecin ou de l’établissement peut intervenir en cas de contestation de la responsabilité, de doute sur le lien de causalité ou d’absence de faute médicale caractérisée.
  2. Avis de la CCI/CRCI après expertise médicale. A la suite d'une erreur médicale, la victime peut en effet déposer un dossier devant la CCI CRCI, Commission de Conciliation et d’Indemnisation. si le dossier est recevable, celle-ci rend ensuite un avis après expertise médicale. Elle détermine si le dommage résulte d’une faute médicale, d’un aléa thérapeutique, infection nosocomiale ou d’une cause étrangère.
  3. Responsabilité médicale pour faute. Si la CCI conclut à une faute (erreur de diagnostic, geste maladroit, négligence), l’assureur du professionnel ou de l’établissement doit indemniser la victime.
  4. Substitution de l’ONIAM. En cas de refus d'indemnisation de l'assurance contrairement à l’avis de la CCI, l’ONIAM peut intervenir en substitution pour indemniser rapidement la victime. Puis elle pourra exercer un recours contre l’assureur récalcitrant.
  5. Rôle de l’avocat. Ainsi, il est préférable de se faire assister par un avocat en droit médical. En effet, le rôle de celui-ci est d'accompagner la victime tout au long de la procédure. Préparation du dossier, assistance à l’expertise médicale. Mais aussi pour conteser une offre insuffisante, négocier l'offre d’indemnisation, saisir la justice.

Question 1 Que faire en cas de refus d'indemnisation de l'assurance suite à une erreur médicale du dentiste ?

J'ai subi une opération pour l’extraction de dents de sagesse. L’intervention a été longue et compliquée, avec des suites douloureuses et des séquelles permanentes : atteinte des nerfs, perte de sensibilité d’une partie de la langue et du menton, douleurs persistantes aux sinus et gêne fonctionnelle au quotidien. Le chirurgien a reconnu des complications opératoires, mais il n’a pas proposé de solution. Depuis, je reste handicapée dans ma vie quotidienne. Puis-je demander une indemnisation à l’assurance ? Que faire en cas de refus d'indemnisation de l'assurance ? Est-il préférable de saisir la CCI ou directement la justice ?

Réponse d’un avocat.

Votre situation relève a priori d’un dommage corporel en lien avec un accident médical fautif. Vous pouvez demander une indemnisation.

  1. Assurance du praticien
    La première démarche consiste à déclarer le sinistre auprès de l’assureur du chirurgien ou de la clinique. Cet assureur analysera la responsabilité et pourra indemniser si une faute est reconnue.
  2. En cas de refus de l’assureur
    En cas de refus d'indemnisation de l'assurance, vous pouvez saisir la CCI. Mais si vous remplissez les critères de gravité, vous pouvez d'emblée tenter une procédure CCI CRCI. La Commission fera réaliser une expertise médicale gratuite. Son avis déterminera si le dommage résulte d’une faute, d’un aléa thérapeutique ou d’une autre cause.
  3. Rôle de l’ONIAM
    Si la CCI conclut à un aléa thérapeutique, l’ONIAM peut indemniser directement. Si l’assureur refuse de suivre l’avis de la CCI malgré la reconnaissance d’une faute, l’ONIAM peut aussi se substituer pour vous indemniser rapidement.
  4. Recours judiciaire
    En cas de désaccord persistant de l'assureur, vous pouvez en effet saisir le tribunal. Notamment si l’avis de la CCI ou le refus d'indemnisation de l'assurance ne vous satisfait pas. Ou encore, en cas d'offre insuffisante. Le juge ordonnera alors une expertise judiciaire pour trancher.
  5. Intérêt d’un avocat spécialisé
    Un avocat en erreur médicale est indispensable. Il vous accompagnera dans le choix de la procédure, la constitution du dossier médical et la défense de vos droits.

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