Formulaire de demande d’indemnisation

Vous êtes victime d’une erreur médicale, d’une infection nosocomiale, d’une affection iatrogène ou d’un accident médical ? L’Association d’Aide à l’Indemnisation des Victimes de France AIVF met à disposition cet espace afin de permettre à chaque victime de déposer facilement un dossier auprès de la CRCI soit toute seule, soit accompagnée d’un professionnel (expert ou avocat).

Permanence : posez votre question en cliquant sur la photo.  Réponse dans la journée.

Questions de victimes concernant le formulaire de demande d'indemnisation

Essentiel à retenir

  1. Formulaire de demande d’indemnisation. Le formulaire de demande d'indemnisation est disponible auprès des CCI (Commissions de Conciliation et d’Indemnisation) ou de l’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux). tous deux sont également télléchargeables sur le site internet de l'ONIAM. Il convient ensutie de le compléter avec des informations détaillées sur l’accident médical et ses conséquences.
  2. Dispositifs CCI et ONIAM. La commission CCI examine les demandes et rend un avis sur l’indemnisation possible. L’ONIAM intervient pour indemniser les victimes en cas d'infection nosocomiale ou d’aléa thérapeutique graves.
  3. Conditions d’indemnisation. Pour obtenir une indemnisation, il faut au moins 24% de déficit fonctionnel permanent (DFP) ou arrêt de travail de 6 mois consécutifs. Ensuite, la commission CCI diligente une mission d'expertise médicale pour permettre l'établissement d'un lien entre le dommage et l'acte de soin.
  4. Loi Kouchner (2002). La loi Kouchner renforce les droits des patients et crée les CCI pour une indemnisation plus rapide. Elle introduit en outre la possibilité d’une indemnisation sans passer par un tribunal.
  5. Dossier médical. En plus du formulaire de demande d'indemnisation, le dossier médical est indispensable pour prouver le lien entre l’acte médical et les dommages. Celui-ci est accessible sur demande auprès des établissements de santé concernés.

Question 1

Mon père est décédé à l’hôpital après avoir reçu une dose médicamenteuse trop élevée. On m’a dit que les ayants droit pouvaient demander une indemnisation pour le préjudice moral. Je dois remplir un formulaire de demande d’indemnisation et envoyer le dossier médical. Quels documents précis faut-il joindre à la demande pour la CRCI ?

Réponse d’un avocat.

En effet, il convient de constituer un dossier complet en plus du formulaire de demande d'indemnisation. Ainsi, voici les pièces à joindre à la demande auprès de la CCI ou l'ONIAM :

  1. Formulaire de demande d’indemnisation rempli et signé pour chaque ayant droit
  2. Copie du livret de famille ou tout document prouvant votre lien avec le défunt.
  3. Certificat de décès mentionnant les causes du décès.
  4. Dossier médical complet (demandé auprès de l’hôpital).
  5. Pièce d’identité de chaque ayant droit demandant l’indemnisation.
  6. Justificatifs du préjudice moral, comme des attestations de proches.
  7. RIB pour le versement de l’indemnisation.

Envoyez ces documents à la CCI CRCI compétente. Selon la situation familiale, il est possible en plus du préjudice moral de solliciter un préjudice économique. De même, les frais d'obsèques et de sépulture doivent faire l'objet d'un remboursement itntégral. En cas de doute, consultez un avocat de victimes afin qu'il vous indique les démarches. Si nécessaire, il pourra aussi vous assister tout au long de la procédure de demande d'indemnisation.

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